Al Sig. Sindaco del Comune di Rovescala
                                            Via Roma n.5
                                                        27040, Rovescala (PV)

pec: protocollo@pec.comune.rovescala.pv.it

Domanda di iscrizione all’Albo dei Presidenti di seggio elettorale 
ai sensi dell’ art.1 della legge 21 marzo 1990 n. 53
Io (nome e cognome) ______________________________________________________________ 
nato/a a _________________________________________ prov. ______ il _______________ 
residente a ___________________________ in via _____________________________n.______
telefono ____________________ indirizzo e mail___________________________________
codice fiscale_______________________________________
chiedo di essere iscritto/a nell’Albo delle persone idonee all’ufficio di Presidente 
di seggio, ai sensi dell’art.1 della L. n. 53/1990.
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali e della decadenza dai benefici conseguiti, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi; ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445,
dichiaro 
Nota: barrare con una crocetta tra le parentesi la voce che interessa
[ _ ] di non appartenere ad una delle categorie elencate all’art.38 del T.U.361/1957 per l’elezione alla Camera dei Deputati e all’art. 23 del T.U. 570/1960 per l’elezione degli organi dell’Amministrazione Comunale:
•	dipendenti delle Poste o dei Ministeri dell’Interno e dei Trasporti
•	appartenenti a Forze Armate in servizio
•	Segretari Comunali e dipendenti dei Comuni, addetti o comandati a prestare servizio presso gli uffici elettorali comunali
[ _ ]di non aver subito condanne per i reati previsti dall’art.96 del T.U. n. 570/1960 e dall’art.104, 2° comma del T.U. n. 361/1957, commessi nella funzione di componente dell’Ufficio Elettorale di Sezione, in relazione allo svolgimento delle operazioni elettorali.
[ _ ] di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di Rovescala (PV)
[ _ ] di essere in possesso del seguente titolo di studio __________________________________ 
conseguito presso________________________________________ anno____________________ 
[ _ ] di esercitare la professione di ____________________________________________________ 
[ _ ] di aver svolto funzioni di presidente o vicepresidente di seggio/ scrutatore/ segretario di seggio.

Dichiaro inoltre che qualsiasi comunicazione relativa al presente procedimento potrà essere inviata, oltre che all’indirizzo di residenza, anche ai seguenti recapiti:
fax numero ________________________ indirizzo mail ___________________________________ 
indirizzo di PEC (posta elettronica certificata)____________________________________________
recapito diverso da quello di residenza _________________________________________________ 
Elenco allegati:
[ _ ] copia del documento di riconoscimento (carta d’identità, patente, passaporto, ecc.)

luogo e data ____________________	Firma del dichiarante ________________________